健康保険の資格・適用に関する書式
| 1.家族の加入に必要な書類一覧 |
PDF
|
|
|
|
| 2.家族を扶養から外すときに必要な書類一覧 |
PDF
|
|
|
|
| 3.健康保険被扶養者異動届 |
PDF
|
|
|
|
| 3-2.被扶養者異動届 記入例（増） |
|
|
|
記入例 |
| 3-3.被扶養者異動届 記入例（減） |
|
|
|
記入例 |
| 4.家族状況報告書（配偶者・子） |
PDF
|
|
|
|
| 4-2家族状況報告書（配偶者） 記入例 |
|
|
|
記入例 |
| 4-3家族状況報告書（子） 記入例 |
|
|
|
記入例 |
| 5.家族状況報告書（父母・その他） |
PDF
|
|
|
|
| 5-2.家族状況報告書（父母・その他） 記入例 |
|
|
|
記入例 |
| 6.健康保険氏名変更届 |
PDF
|
|
|
記入例 |
| 7.健康保険住所変更届 |
PDF
|
|
|
|
| 8.国民年金第3号被保険者関係届 |
PDF
|
|
|
|
| 8-2.国民年金第３号被保険者関係届 記入例 |
|
|
|
記入例 |
| 9.健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 |
PDF
|
|
|
|
| 9-2.任意継続被保険者資格喪失申出書 |
PDF
|
|
|
|
| 10.誓約書 兼 申立書 |
PDF
|
|
|
|
| 11.介護保険被保険者（海外勤務・国内帰任）届 |
PDF
|
|
|
|
| 12.介護保険適用除外（該当・非該当） |
PDF
|
|
|
|
| 13.資格確認書紛失時再交付申請書 |
PDF
|
|
|
記入例 |
| 14.資格確認書（新規・更新）交付申請書 |
PDF
|
|
|
記入例 |
| 15.資格情報のお知らせ再交付申請書 |
PDF
|
|
|
|
| 16.資格確認書紛失届（再交付不要） |
PDF
|
|
|
|
給付請求に関する書式
| 1-1.同意書（海外療養専用） |
PDF
|
|
|
|
| 1-2.療養費支給申請書（海外療養費） |
PDF
|
|
|
|
| 1-3.診療内容明細書（海外療養専用） |
PDF
|
|
|
|
| 1-4.領収明細書（海外療養専用） |
PDF
|
|
|
|
| 1-5.歯科医療内容明細書（海外療養専用） |
PDF
|
|
|
|
| 2.傷病手当金支給申請書 |
PDF
|
|
|
|
| 3.療養費支給申請書（立替払等） |
PDF
|
|
|
記入例 |
| 4.療養費支給申請書（治療用装具） |
PDF
|
|
|
記入例 |
| 5.健康保険限度額適用認定証交付申請書 |
PDF
|
|
|
|
| 6.特定疾病認定申請書 |
PDF
|
|
|
|
| 7.高額医療費貸付申込書 |
PDF
|
|
|
|
| 8.出産育児一時金支給申請書 |
PDF
|
|
|
|
| 9.出産手当金支給申請書 |
PDF
|
|
|
|
| 10.出産費貸付金貸付申込書 |
PDF
|
|
|
|
| 11.埋葬料（費）支給申請書 |
PDF
|
|
|
|
| 12.移送費支給申請書 |
PDF
|
|
|
|
| 13.高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
PDF
|
|
|
|
保健事業に関する書式
| 1.施設利用補助金請求書（人間ドック・脳ドック・がん検診） ※海外・市町村がん検診以外は、ハピルス健診をご利用ください |
PDF
|
|
|
|
| 2.特定健康診査質問票 |
PDF
|
|
|
|
| 3.インフルエンザ予防接種補助金申請書 |
PDF
|
|
|
|
| 4.禁煙外来治療事前申込書/ascure卒煙申込書 |
PDF
|
|
|
|
| 5.禁煙外来治療補助金支給申請書 |
PDF
|
|
|
|
COPYRIGHT(C)UACJ健康保険組合 ALL RIGHTS RESERVED.
