申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

1.家族の加入に必要な書類一覧 PDF
2.家族を扶養から外すときに必要な書類一覧 Excel
3.健康保険被扶養者異動届 Excel
3-2.被扶養者異動届 記入例(増) 記入例
3-3.被扶養者異動届 記入例(減) 記入例
4.家族状況報告書(配偶者専用) Excel
5.家族状況報告書(配偶者以外) Excel
6.健康保険氏名変更届 Excel
7.健康保険住所変更届 Excel
8.国民年金第3号被保険者関係届 Excel
8-2.国民年金第3号被保険者関係届 記入例 記入例
9.健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 Excel
9-2.任意継続被保険者資格喪失申出書 PDF
10.誓約書 Word
11.介護保険被保険者(海外勤務・国内帰任)届 Excel
12.介護保険適用除外(該当・非該当) Excel
13.資格確認書紛失時再交付申請書 Excel
14.資格確認書(新規・更新)交付申請書 Excel
15.資格情報のお知らせ再交付申請書 Excel

給付請求に関する書式

1-1.同意書(海外療養専用) PDF
1-2.療養費支給申請書(海外療養費) PDF
1-3.診療内容明細書(海外療養専用) PDF
1-4.領収明細書(海外療養専用) PDF
1-5.歯科医療内容明細書(海外療養専用) PDF
2.傷病手当金支給申請書 PDF
3.療養費支給申請書(立替払等) PDF
4.療養費支給申請書(治療用装具) PDF
5.健康保険限度額適用認定書交付申請書 PDF
6.特定疾病認定申請書 PDF
7.高額医療費貸付申込書 Word
8.出産育児一時金支給申請書 PDF
9.出産手当金支給申請書 PDF
10.出産費貸付金貸付申込書 Word
11.埋葬料(費)支給申請書 PDF
12.第三者の行為による傷病届 Word
12-2.第三者の行為による傷病届 記入例 記入例
13.移送費支給申請書 PDF
14.高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 PDF

保健事業に関する書式

1.施設利用補助金請求書(人間ドック・脳ドック・がん検診) Word
2.特定健康診査質問票 Excel
3.インフルエンザ予防接種補助金申請書 Excel
4.禁煙サポートプログラム『ascure卒煙』申込書/禁煙外来治療事前申込書 Excel
5.禁煙外来治療補助金支給申請書 PDF