申請書一覧 | UACJ健康保険組合

書式	記入例
「健康保険被扶養者異動届（増）」(A4, 54KB) 家族を加入させるとき必要な書類一覧	記入例(170KB)
「健康保険被扶養者異動届（減）」(A4, 52KB)	記入例(157KB)
「家族状況報告書（配偶者専用）」(A4, 77KB)	記入例(230KB)
「家族状況報告書（配偶者以外）」(A4, 89KB)	記入例(247KB)
「被保険者氏名等変更届」(A4, 44KB)
「健康保険被保険者住所変更届」(A4, 65KB)	記入例(134KB)
「国民年金第3号被保険者該当届」(A4, 214KB)	記入例(596KB)
「健康保険任意継続被保険者資格取得申請書」(A4, 55KB)	記入例(207KB)
「健康保険被保険者証再交付申請書」(A4, 56KB)	記入例(159KB)
「誓約書」(A4, 30KB)	記入例(137KB)
「介護保険被保険者（海外勤務・国内帰任）届」(A4, 48KB)
「介護保険適用除外（該当・非該当）届」(A4, 59KB)

書式	記入例
「傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書」(A4, 90KB) ※両面印刷してご利用ください。	記入例(244KB)
「療養費支給申請書」(A4, 42KB)	記入例(155KB)
「診療内容明細書」(A4, 130KB)（海外療養専用）
「領収明細書」(A4, 134KB)（海外療養専用）
「歯科医療内容明細書」(A4, 152KB)（海外療養専用）
「同意書」(A4, 205KB)（海外療養専用）
「健康保険限度額適用認定申請書」(A4, 25KB)	記入例(545KB)
「特定疾病療養受療証交付申請書」(A4, 67KB)
「高額医療費貸付申込書」(A4, 41KB)
「出産育児一時金請求書」(A4, 51KB)
「出産手当金支給申請書」(A4, 68KB)	記入例(190KB)
「出産費貸付金貸付申込書」(A4, 85KB)
「埋葬料請求書」(A4, 44KB)	記入例（本人が亡くなったとき）(149KB) 記入例（家族が亡くなったとき）(148KB)
「第三者行為による傷病届」(A4, 37KB)
「第三者の行為による傷病届等の提出について」(A4, 17KB)
「念書（被保険者用）」(A4, 30KB)
「念書（相手方用）」(A4, 30KB)
「事故発生状況報告書」(A4, 41KB)
「相手方の自動車保険関係･受診状況届」(A4,40KB)
「損害賠償請求権の代位取得」(A4,36KB)

書式	記入例
「施設利用補助金請求書（人間ドック・脳ドック・がん検診）」(A4, 26KB) 「特定健康診査質問票」(A4, 18KB) ※補助金請求には領収証の原本が必要です。人間ドックの場合は、「健診結果のデータ」と「特定健康診査質問票」を必ず提出してください。（必要書類のご提出がない場合は補助の対象外となります）	記入例（人間ドックのみ受診したとき）(139KB)
「インフルエンザ予防接種補助金申請書」(A4, 40KB)	記入例(84KB)
「禁煙外来治療補助金支給申請書」(A4, 129KB) 「禁煙サポートプログラム『ascure卒煙』申込書」(A4, 199KB)